代表者氏名
（フリガナ） |
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氏名＊必須（全角カタカナ） |
| 代表者氏名（漢字） |
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氏名＊必須（全角漢字） |
| 郵便番号 |
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＊必須（例）8917423 |
| 住所 |
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＊必須 記入例：鹿児島県大島郡徳之島町山2197-1 |
| E-Mail |
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＊必須 例：abcd@a-island.com |
| 電話番号 |
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自宅＊必須 例：0997849991
携帯＊必須 例：09021355163 |
| 徳之島着 |
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徳之島着月 日 徳之島発月日 未 定 |
| 徳之島着便名 |
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便名例：ＪＡL1234 未定 |
希望コース
*海況によっては希望に添えない場合がございます。
また、ビーチダイビングになる場合もございます。 |
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到着日 1ボート 2ボート*到着時間によっては希望に添えない場合がございます |
| ２日目 1ボート 2ボート
3ボート |
| ３日目 1ボート 2ボート
3ボート |
| ４日目 1ボート 2ボート
3ボート |
ダイビング
申込人数 |
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名 |
| ご宿泊予定ホテル |
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記入例：金見荘 おまかせする 未定 |
| 参加者1名 |
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氏名（全角カタカナ）性別：男性 女性 |
| 年齢歳 経験本数本 最終ダイブ：平成年月 |
*機材をレンタルされる方のみ、ご記入ください.
身長ｃｍ 体重㎏ 足のサイズcm |
| 裸眼 コンタクト使用 BCD ﾚｷﾞｭ |
| スーツ マスク フィン ブーツ グローブ |
| 参加者2名 |
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氏名（全角カタカナ）性別：男性 女性 |
| 年齢歳 経験本数本 最終ダイブ：平成年月 |
*機材をレンタルされる方のみ、ご記入ください。
身長ｃｍ 体重㎏ 足のサイズcm |
| 裸眼 コンタクト使用 BCD ﾚｷﾞｭ |
| スーツ マスク フィン ブーツ グローブ |
| 参加者3名 |
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氏名（全角カタカナ）性別：男性 女性 |
| 年齢歳 経験本数本 最終ダイブ：平成年月 |
*機材をレンタルされる方のみ、ご記入ください。
身長ｃｍ 体重㎏ 足のサイズcm |
| 裸眼 コンタクト使用 BCD ﾚｷﾞｭ |
| スーツ マスク フィン ブーツ グローブ |
| 参加者4名 |
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氏名（全角カタカナ）性別：男性 女性 |
| 年齢歳 経験本数本 最終ダイブ：平成年月 |
*機材をレンタルされる方のみ、ご記入ください。
身長ｃｍ 体重㎏ 足のサイズcm |
| 裸眼 コンタクト使用 BCD ﾚｷﾞｭ |
| スーツ マスク フィン ブーツ グローブ |
| 参加者5名 |
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氏名（全角カタカナ）性別：男性 女性 |
| 年齢歳 経験本数本 最終ダイブ：平成年月 |
*機材をレンタルされる方のみ、ご記入ください。
身長ｃｍ 体重㎏ 足のサイズcm |
| 裸眼 コンタクト使用 BCD ﾚｷﾞｭ |
| スーツ マスク フィン ブーツ グローブ |
| 参加者6名 |
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氏名（全角カタカナ）性別：男性 女性 |
| 年齢歳 経験本数本 最終ダイブ：平成年月 |
*機材をレンタルされる方のみ、ご記入ください。
身長ｃｍ 体重㎏ 足のサイズcm |
| 裸眼 コンタクト使用 BCD ﾚｷﾞｭ |
| スーツ マスク フィン ブーツ グローブ |
その他、希望
お問い合わせ |
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