体験ダイビング予約フォーム

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■体験ダイビングについて
ご希望の日にち
ご参加人数 大人
子供※10歳以下のお子様は参加できません
代表者氏名
(フリガナ)
氏名*必須(全角カタカナ)
代表者氏名(漢字) 氏名*必須(全角漢字)
郵便番号 *必須(例)8917423
住所
*必須 記入例:鹿児島県大島郡徳之島町山2197-1
E-Mail *必須 例:abcd@a-island.com
電話番号 自宅*必須 例:0997849991 
携帯*必須 例:09021355163
徳之島着 徳之島着月 日 徳之島発日    未 定
徳之島着便名 便名例:JAL1234   未定
体験ダイビング
申込人数
名   
ご宿泊予定ホテル 記入例:金見荘  おまかせする 未定
参加者1名 氏名(全角カタカナ)性別:男性 女性 
年齢歳   体験ダイビング経験回数
身長cm 体重s 足のサイズcm 
裸眼  コンタクト使用  BCD  レギュ
スーツ  マスク  フィン  ブーツ  グローブ
参加者2名 氏名(全角カタカナ)性別:男性 女性 
年齢歳   体験ダイビング経験回数
身長cm 体重s 足のサイズcm 
裸眼  コンタクト使用  BCD  レギュ
スーツ  マスク  フィン  ブーツ  グローブ
参加者3名 氏名(全角カタカナ)性別:男性 女性 
年齢歳   体験ダイビング経験回数
身長cm 体重s 足のサイズcm 
裸眼  コンタクト使用  BCD  レギュ
スーツ  マスク  フィン  ブーツ  グローブ
参加者4名 氏名(全角カタカナ)性別:男性 女性 
年齢歳   体験ダイビング経験回数
身長cm 体重s 足のサイズcm 
裸眼  コンタクト使用  BCD  レギュ
スーツ  マスク  フィン  ブーツ  グローブ
参加者5名 氏名(全角カタカナ)性別:男性 女性 
年齢歳 経験本数本 最終ダイブ:平成
 身長cm 体重s 足のサイズcm 
裸眼  コンタクト使用  BCD  レギュ
スーツ  マスク  フィン  ブーツ  グローブ
参加者6名 氏名(全角カタカナ)性別:男性 女性 
年齢歳   体験ダイビング経験回数
身長cm 体重s 足のサイズcm 
裸眼  コンタクト使用  BCD  レギュ
スーツ  マスク  フィン  ブーツ  グローブ
その他、希望
お問い合わせ


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